Semmelweis og Snow

Historien om Ignaz Semmelweis (1818–1865) har gått inn i medisinhistorien og blitt til en merkestein. Semmelweis var i 1840-årene assistentlege ved fødeklinikken i Wien. Der var mødredødeligheten av barselfeber skyhøy på den ene av fødeavdelingene, der legestudentene ble utdannet, mens den var mer moderat på den andre, der jordmorelevene holdt til. Semmelweis fant ut at på den dårligste avdelingen gikk studentene rett fra obduksjonssalen og inn på sykesalene for å undersøke de innlagte kvinnene. Da han innførte håndvask med klorkalk for legestudentene etter at de kom ut fra obduksjonssalen, sank mødredødeligheten drastisk.

Systematisk håndvask, også ved andre undersøkelsessituasjoner, fikk mødredødeligheten til å gå enda lengre ned. Men på tross av at det syntes å være en åpenbar sammenheng mellom håndvasken og dødsfallene når han talte opp sitt materiale, hadde Semmelweis problemer med å få sine resultater anerkjent. Hvorfor det var slik, er omdiskutert. Det er mulig at det var den hierarkiske autoritetsrespekten i datidens samfunn og universitetsmiljøer som gjorde seg gjeldende. Historien om Semmelweis har derfor vært brukt litterært for hva den er verdt, i Norge f. eks. i det antiautoritære skuespillet Semmelweis av Jens Bjørneboe (1920–1976) fra 1968.

I London arbeidet på samme tid den meget allsidige legen John Snow (1813–1858). Han var kirurg og en meget ansett anestesiolog, men hadde også allmennpraksis i det fattige strøket Soho. Snow var allerede som student kommet inn i koleraforskningen, og blant hans pasienter var det kolera.

Alt i 1849 hadde Snow publisert et arbeid om koleraspredning under en epidemi i 1848. Han hadde kartlagt pasientenes alder, kjønn, boliger og drikkevann. Han mente at årsaken ikke kunne være miasmer. Det måtte være noe annet, sannsynligvis en sykdomsfremkallende substans i drikkevannet. Hans funn fikk liten aksept.

Under koleraepidemien i 1854 kartla Snow sykdomsutbruddene ved å plotte inn pasientenes boliger på et bykart.* Larsen Ø. Kolerapuben i London. Tidsskrift for Den norske legeforening 1995; 115: 2865,2867, 2869, forside. Fellesnevneren for de syke viste seg da å være at de hadde hentet sitt drikkevann fra en brønn med vannpumpe i Broad Street.

Nå reagerte myndighetene. Pumpehåndtaket ble midlertidig fjernet og epidemien stanset. Dette var egentlig et spektakulært funn, men det slo likevel ikke gjennom. Senere viste det seg at kolerasmitten sannsynligvis kom fra en kloakkbinge som lå tett inntil brønnen med vannpumpen. Koleraen var imidlertid ikke borte.

Figur 12.3. Koleraplakat 1848 transkribert.

Pumpehåndtaket kom på plass igjen. Det kom nye utbrudd i 1862, 1864 og i 1866, da man omsider sluttet å bruke brønnen.

Snow fortsatte sine epidemiologiske studier. Mange steder i London var det parallelle vannledninger fra forskjellige vannverk. Southwark and Vauxhall Waterworks Company hadde rør fra en kloakkforurenset del av Themsen. Hos abonnentene som fikk vann derfra, oppsto kolera. De beboerne som fikk drikkevann fra ledningsnettet til det konkurrerende Lambeth Waterworks Company, gikk fri. Dette vannet kom fra en mindre forurenset del av Themsen.

Det var ikke overraskende at Snows oppdagelser vakte motstand. Verken vannverket eller myndighetene likte hans forskningsfunn. Snow døde i 1858 og opplevde ikke at hans resultater ble fullt ut akseptert.

Historien om Broad Street-pumpen og Snows bruk av kartografisk dataanalyse er blitt ansett som et vendepunkt i samfunnsmedisinsk forskning. Nettopp kartleggingen av sykdomstilfellene viste viktigheten både av tallmessige vurderinger og av å trekke sammenhengen med omgivelsene inn i medisinen.

Og i medisinhistorien er både Ignaz Semmelweis og John Snow nærmest blitt kanonisert.

Koleraplakaten – en norsk tilnærming

Så sent som i 1848 var fortsatt den alminnelige smitteforståelsen i det norske samfunnet nokså vag. Med tanke på neste koleraepidemi publiserte myndighetene i 1848 en såkalt koleraplakat, beregnet på den allmenne befolkningen, se figur 12.2. og 12.3. Les plakaten.

Medisinhistorisk sett gjenspeiler plakaten en påfallende forvirring om sykdommens karakter og også en bemerkelsesverdig hjelpeløshet i behandlingen av dem som var blitt syke. De mange rådene om behandling, som blant annet inkluderer bruk av remedier som neppe uten videre fantes i de tusen hjem, ser ut til å forutsette at sykdommen hadde en viss varighet. Det stemmer ikke overens med hva vi vet om forløpet av ekte, asiatisk kolera. På grunn av det enorme og hurtige væsketapet gjennom diaré er infeksjonen gjerne raskt dødelig, hvilket man visste. Det trengtes ingen statistikk for å bli forferdet over hvor mange av de angrepne som døde, og hvor få som overlevde når epidemien slo til.

Formuleringene på plakaten kan tyde på uklar atskillelse fra de hyppige andre diarésykdommene. I medisinalberetningene finner vi ofte betegnelsen cholera nostras, en diarésykdom som ikke var så livstruende, og der behandling som angitt i Koleraplakaten og andre steder virker rasjonell. Anbefalingene om væsketilførsel i form av te, supper mv. tyder på en empirisk forståelse av at gjenoppretting av

væskebalansen kunne hjelpe. I andre av anbefalingene skimter vi tidens irritabilitetslære, f. eks. rådene om å legge en grøt av sennepspulver på «hjertekulen», dvs. like nedenfor brystbeinet,

Plakaten minner oss også om avstanden mellom den medisinske vitenskapen med dens resonnementer og teorier og virkelighetens hverdag, når disse skulle omsettes i praktiske tiltak.

På 1800-tallet bygde oppfatningene om helse og sykdom hos folk flest på flere kilder og tradisjoner. Det kunne være en folkemedisin som var tuftet på egne og overleverte erfaringer, kanskje også iblandet magiske elementer, slik man kunne treffe på hos f. eks. kloke koner eller andre med spesielle helbredende egenskaper.* F. eks. Bø O. Folkemedisin og lærd medisin. Oslo: Det Norske Samlaget, 1972.Kfr. også arbeider av medisinhistorikeren og legen Ingjald Reichborn-Kjennerud (1865-1949) for den eldre tid og av etnologen Bente Gullveig Alver (1941-2020) for nyere tid. Det kunne dessuten være helsekunnskap som var formidlet gjennom skolen eller tidens bøker og populærmedisinske tidsskrifter. Oppfatningene kunne dessuten inneholde elementer av den vitenskapelige medisin man var kommet i kontakt med gjennom egne eller andres besøk hos eller av legen. Resonnementene hos lek og lærd på feltet kunne nok være forskjellige, men når det gjaldt praktiske tiltak, behøvde det ikke være stor forskjell på det legen tilrådde og det folk hadde skjønt av seg selv.

Noe man kan undres over når man ser i historiens bakspeil, er hvor stor betydning koleraplakaten og annen slik informasjon faktisk hadde i samtiden. Koleraplakaten er kronglete å lese i dag, og var det sikkert også i 1848 – hvis man da faktisk fikk sett plakaten et eller annet sted.

Geografi og medisin

I diskusjonene om helse og omgivelser midt på 1800-tallet var det mange flere som tenkte og skrev om dette, enn som tok på seg den tunge oppgaven å skaffe til veie harde fakta til underbygging av teorier og meninger.

Dette var et problem som imidlertid var klart oppfattet i samtiden. I 1853 kom det ut en medisinsk geografi i Berlin, skrevet av Caspar Friedrich Fuchs, en offentlig lege fra bortgjemte Brotterode i Thüringen.* Fuchs CF. Medizinische Geographie. Berlin: Alexander Duncker, 1853. Boken ble straks slaktet av en annen tysk lege fra en annen del av periferien, August Hirsch (1817–1894) i Danzig. Han mente blant annet at medisinsk geografi var et medisinsk fag, men at medisinerne manglet tilstrekkelige kunnskaper både i sykdommers historie og i geografi. Hirsch arbeidet selv innenfor feltet og strevde med å samle data.* Om Hirsch og medisinsk geografi, se blant annet Barrett FA. August Hirsch: As critic of, and contributor to, geographical medicine and medical geography. Medical History 2000, supplement 20: 98-118. Om dette fagets historie, se: Valencius CB, Histories of medical geography. Medical History 2000, supplement 20: 3-20. Hirsch opplevde de samme hindringene som Fuchs, blant annet inkomplette helsedata og mangelfull tilgang til bibliotektjenester. Han sto likevel på, forsket om infeksjonssykdommer og tropesykdommer og kunne i årene 1859 til 1864 gi ut det som skulle bli første utgave av hans Handbuch der historisch-geographischen Pathologie. Men det skjedde mye på feltet. Blant annet ble det mer klarhet i smitteforholdene. Dette gjorde at det snart var behov for en ny utgave, og den kom i 1881–1886.

Figur 12.5. Tegnforklarung for tabellen i figur 12.3.

Dette verket går gjennom historien og utbredelsen av de fleste aktuelle sykdommene. Det fikk fort internasjonal spredning og stor betydning. Hirsch ble professor i Berlin i 1863 – riktignok ikke uten motstand fra det medisinske fakultet. Var dette fagområdet akademisk vitenskap? Selveste ministeren måtte skjære gjennom i ansettelsesprosessen og Hirsch ble utnevnt.

Faget var i gang.* En god, populær innføring i medisinsk geografi er Henschen F. Sjukdomarnas historia och geografi. Stockholm: Bonniers, 1962.

Hvorfor kontroversielt?

I ettertid skulle man tro at å få tallmessige oversikter og beskrivelser av samfunnet, herunder innsikt i folkehelse og helsetjenester, skulle bli positivt oppfattet og betraktet som det framskrittet det objektivt sett var.* Lie E, Roll-Hansen H. Faktisk talt. Statistikkens historie i Norge. Oslo: Universitetsforlaget, 2001. Tidligere tiders beskrivelser av steder, land og folk hadde gjerne konsentrert seg om det spektakulære, og ofte om slike forhold som skilte studieobjektet positivt ut fra andre steder. Nå var det det alminnelige og vanlige man gjerne ville vite mer eksakt om. For Norges vedkommende var f. eks. juristen, og fra 1832 sorenskriver i Mandal, Jens Kraft (1784–1853) en sentral person. I beste nasjonsbyggingsånd publiserte han bindsterke beskrivelser av Norge. Men hans arbeid slo likevel ikke særlig an. En kortversjon fra 1845–1848 som var på mer enn 700 sider, måtte gis ut på eget forlag.

Interessen for kvantifiserende framstillinger av medisinske forhold var der likevel. En av de begrensende faktorene var vanskelighetene med å få fram pålitelige data. Landphysicus i Skien Hans Munk (1770–1848) var i så måte en pioner. Han publiserte alt i 1826 en kvantitativ oversikt (Eyr 1826; 1: 219–239).

Ved midten av århundret var tall blitt et medisinsk verktøy i større grad enn før. Noen land var lengre framme i dette enn andre. Men når det gjaldt helse og befolkning, lå Norge hundre år etter Sverige i sin deskriptive statistikk.

Årsaken til det kontroversielle gjaldt blant annet at tallene med sin virkelighetsbeskrivelse liksom trakk et teppe til side. Nå så man hvordan det faktisk var, hvordan levekår og mye annet var dårligere, eventuelt bedre, enkelte steder enn andre. Man så ulikhetene. Man så hvor og hvem sykdommene rammet som verst – og man så hvem som kom seg unna. Selv om viten om dette kunne være positiv for bekjempelsen av sykdommene, var de også bevis på oppgaver samfunnet ikke hadde klart å løse eller hadde lukket øynene for. Og eventuelt bevis for at noen hadde løst sine oppgaver bedre – eller dårligere – enn andre.

Gammeldagse topografiske beskrivelser viste hvordan naturforholdene og de tilhørende samfunnsforholdene var – underforstått at dette var det normale, det var slik det burde være. I det minste kunne tekstene tolkes slik.

Da den deskriptive statistikken, også angående helse, utviklet seg, ble den av interesse blant annet for verdens nye kolonimakter. Helsestatistikken beskrev og visualiserte hvordan det var der i forhold til her. Den historisk-geografiske patologien er derfor i ettertid blitt kritisert for å være imperialistisk og for å legitimere forskjellstenkning. Kolonier lå ofte i tropiske strøk, og den deskriptive helsestatistikken for disse landene ble særlig viktig og gikk da inn under fagområdet tropical medicine.* Det store instituttet på fagområdet public health i London, opprettet 1899, heter da også London school of hygiene and tropical medicine.

På samme vis som i tidligere merkantilistisk tenkning ble også helsestatistikken en beskrivelse av samfunnets ressursforvaltning. Helsestatistikken ble dermed en slags avsløring som nok kunne være internt hjelpsom, men som myndighetene ikke alltid satte like stor pris på å flagge, verken utad eller innad.

Helsestatistikkens avslørende karakter gjorde seg også gjeldende internt i de enkelte land, slik som i Norge. I Eyr for 1835 står det f. eks. en sammenlikning av sykehus for venerisk syke, radesyke og andre ondartede hudsykdommer gjennom årene 1822–1831.* Sygehuse for venerisk Syge, Radesyge og andre ondartede Hudsygdomme i Norge i Decenniet fra 1822 til 1831. Eyr 1835; 10: 1-44. Hvert år og hvert amt er beskrevet. Redaktøren, Frederik Holst, sto åpenbart bak. Forholdene varierte påfallende. Der var det forskjeller. Dette vakte reaksjoner, særlig fra de sykehusene som kom dårligst ut.

Eyrs årgang 1835 har også en tabell over driften ved norske sykehus i 1832–1833, trykket på begge sider av et innstukket ark, se figur 12.4. og 12.5. I tillegg til forskjellene er det også interessant å se hvor små enkelte tall er og hvor lang liggetiden for hver pasient kunne være. Det dokumenterer blant annet kapasiteten.

Medsinalberetningene

Det forelå et pålegg fra myndighetene i København allerede i 1803 om at offentlige leger skulle sende inn årlige rapporteringer om helsetilstanden i sitt distrikt. Det gikk tregt å få gjennomført dette.* Nylenna M, Larsen Ø. Eyr – portrett av et tidsskrift. Michael 2015; 12: Supplement 17, spesielt kapittel 11, 186-202. Rapporter fra de første årtiene er litt vanskelig tilgjengelige. Først fra 1853 kom det årlige, ensartet redigerte medisinalberetninger som ble publisert som en del av Norges offisielle statistikk.

Disse beretningene hadde noen «barnesykdommer». Men især fra 1868 og framover finnes det kvalitetssikrede data for folkehelse, helsetjenester m.v., supplert med verbale beskrivelser av hvordan situasjonen ble oppfattet. Fra nå av ble det mulig å gjøre både tverrsnittstudier på grunnlag av det innkomne materialet av tall og tekst, og å gjøre langsgående epidemiologiske studier. Det ble også gjort i samtiden, og det finnes av og til separate oversikter og lokale beskrivelser som vedlegg til amtets trykte medisinalberetninger. Ellers frambyr medisinalberetninger fra kommunenivå til riksnivå seg som et eminent historisk kildemateriale til dagliglivet i Norge – slik det virkelig var.

Figurene 12.6. og 12.7. viser et eksempel på hvordan slike tallmessige data kan vise både en frapperende geografisk spredning og også indikere et tidsforløp hvis man sammenlikner år for år. Selv bare fra det ene året til det andre er det forandringer – vi forstår hvordan alvorlige smittesykdommer bølget fram og tilbake.* Larsen Ø. Epidemic diseases in Norway in a period of change. Oslo: Unipub forlag, 2000. Folkehelsen var i seg selv som en levende organisme i bevegelse.